Assurance véhicule Assurance véhicule 1 Véhicule2 Contrat3 Coordonnées VéhiculeVéhiculeType de véhicule*AutoMotoCamionMarque*La marque du véhiculeModèlePuissance*Puissance du véhicule en KWCylindréeCylindrée en cm³ (centimètre cube)CarburantEssenceDieselHybrideÉlectriqueLPGType de carburantValeurLa valeur du véhicule, en EuroTypeBerlineMonospaceCabrioletTout-terrainAncêtreCamionetteLe type de voiturePoidsMoins de 3,5 TPlus de 3,5 TPoids de la camionnetteUsage* Privé Chemin du travail Professionnel Première mise en circulation* Date Format: MM slash DD slash YYYY Indiquez la date de la première mise en circulation Contrat d'assuranceCompagnie d'assuranceAvez-vous déjà été assuré?*Oui, j'ai déjà été assuréNonNom de la compagnieNuméro de policeDate d'échéance Date Format: DD slash MM slash YYYY Bonus malusLa compagnie a-t-elle procédé à des mesures spéciales?OuiNonLa compagnie a-t-elle procédé à des mesures spéciales pour ce contrat (résiliation, franchise supplémentaire,...)?PrécisezVeuillez préciser les mesures spéciales prises.SinistresAvez-vous déjà eu des sinistres?*OuiNonListeDateEtiez-vous en tort (oui/non)Circonstance Si vous avez déjà eu un(des) accident(s), en tort ou en droit, faisant intervenir les garanties omnium ou responsabilité civile, indiquez ci-dessous les dates de survenance et les circonstances.GarantiesA quelle garanties souhaitez-vous souscrire?* Responsabilité civile Omnium complète Omnium partielle Protection juridique Assistance Occupant auto CoordonnéesCoordonnéesNom* First Last TéléphoneEmail* Adresse* Street Address City ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Email* En utilisant ce formulaire vous consentez au traitement de vos données* Je suis d'accord
